Form dichiarazione Fatturato - In Convenzione

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Form dichiarazione Fatturato

Form

Nome*

Cognome*

Professione

email*

Indicare gli introiti professionali al netto di IVA e CAP fatturati nell' anno fiscale precedente.

Divisione degli introiti in Euro:

Attività professionale ordinaria*

Sindaco / Revisore dei Conti

Membro Organo di Vigilanza (O.d.V.)

EDP

Visto Leggero/Pesante

Fatturato totale consuntivo anno fiscale precedente*

Assenza di sinistri

Dichiaro inoltre che a nome di tutti gli Assicurati/Assicurandi che le altre informazioni contenute nell'ultimo questionario sottoscritto non hanno subito alcuna modifica e che, alla data odierna, non sono venuto/a a conoscenza di nessuna richiesta di risarcimento fatta da terzi, né di fatti o circostanze che abbiano causato o possono causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento durante la decorrenza dell’assicurazione.

Accetto

Dichiarazione di responsabilità*

Agli effetti di quanto disposto dagli artt. 1892-1893 C.C. il/la Sottoscritto/a dichiara che le notizie riportate nel form sono corrispondenti al vero .

Accetto

Privacy*

Privacy
Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (1).
Utilizzo dei dati personali per scopi assicurativi.(2)

I dati forniti da Lei stesso o da altri soggetti (3) sono utilizzati da Domenico Francesco Spinosa collaboratore di intermediario assicurativo iscritto al RUI n°. E000312047 , anche per conto delle quali le viene fornita questa stessa informativa, e da terzi a cui essi verranno comunicati al fine di dare esecuzione al servizio di quotazione da Lei richiesto anche mediante l’uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza.
La informiamo che la nostra risposta Le verrà fornita allo stesso recapito e con lo stesso mezzo da Lei utilizzato per richiederci il servizio. 
Le ricordiamo inoltre che il servizio offerto potrà prevede l'ulteriore riutilizzo dei dati di recapito per inviarle una quotazione aggiornata della sua polizza.
Senza i Suoi dati, non potremmo fornirLe il servizio.
Modalità d'uso dei dati
I Suoi dati personali sono utilizzati con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirLe il servizio richiesto anche mediante l’uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza.
Inoltre le ricordiamo che il servizio cui ha aderito, qualora abbia spontaneamente fornito anche il suo indirizzo di posta elettronica per ricevere copia della quotazione, prevede espressamente, qualora fornisca il suo consenso in relazione alla specifica informativa che le verrà fornita in tale occasione, che Lei possa essere informato su nuove iniziative .
Le precisiamo infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell'ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute.
L’elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e può conoscerlo agevolmente e gratuitamente chiedendolo in agenzia , nonché informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati oltre all'elenco delle società del Gruppo che potranno utilizzare i suoi dati.
La presente informativa, pertanto, riguarda anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro ed è necessaria per il perseguimento delle finalità di fornitura del servizio assicurativo richiesto.
La informiamo inoltre che i Suoi dati personali non verranno diffusi.
Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati.

Ha, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento.4
Per l'esercizio dei suoi diritti può rivolgersi Domenico Francesco Spinosa (titolare del trattamento)  e-mail spinosadf@libero.it  (il cui responsabile pro tempore è anche responsabile del trattamento).

(1) Art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003).
(2) La finalità assicurativa richiede che i dati siano trattati per: stipulazione di polizze; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione delle frodi e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell'assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche.
(3) Altri soggetti che effettuano operazioni che La riguardano o che, per soddisfare una Sua richiesta forniscono alla azienda informazioni commerciali, finanziarie, professionali ecc.
(4) Questi diritti sono previsti dall'art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali. La cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l'integrazione occorre vantare un interesse. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato. Negli altri casi, l'opposizione presuppone un motivo legittimo.

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